休日

やっと暖かい日が訪れてきましたね。桜の季節がくると思うと気持ちがパッと明るくなるものです。とはいえ京都の冬は、底冷えで本当に辛いものですね。気分もめいってくるというか…冬は特に外に出るのが億劫になってしまい、休みの日でも室内で過ごす事がめっきり増えた気がします。
　最近の休日のおきまりコースは、映画館→カラオケです。映画が好きではありますが、特に私は映画館の空間が好きで、ポップコーンと飲み物を買って、時には３Ｄメガネをして、大きな画面にくぎづけになります。内容が好きなものであれば、本当に集中します。時には寝てしまう事もありますが。
　平日は、席が空いている事が多いのでポップコーンを食べるバリバリとした音も迷惑にならないかと…（笑）
　映画館のポイントが貯まっていくのもちょっとした喜びで、６本観ると１本を無料で見ることができるんです。昨年は、２本も無料で…得した気分になりました。
　映画館の後は、カラオケで大声出して気分転換です。歌は上手ではないので相手に迷惑ですが、それに懐かしい歌ばかりで、まぁそれぞれが気持ちよければよいかと思っております。
　とこんな風に最近は休日を過ごし、自分をリセットしている気がします。
　みなさんも、休日は色々とお過ごしで、気分転換の仕方も違うと思いますが、どんな過ごし方でも、それぞれ自分にとって、よい時間になるといいですね。
　私としては、春は、桜の力を借りて外に出て気分転換したいものです。

看護師　N.S

慢性胃炎の患者さんに対するピロリ菌除菌療法が保険適応となりました

ピロリ菌は正式にはヘリコバクター・ピロリといいますが、ここでは簡単にピロリ菌とします。胃の内部はとても強い酸性になっているので、昔は無菌状態と考えられていました。ところが１９８３年にピロリ菌が発見され、その後いろいろな病気の原因になっていることがわかってきました。胃炎や胃潰瘍や十二指腸潰瘍、さらに恐ろしいことに、胃の悪性リンパ腫や胃癌といった悪性疾患との因果関係も証明されています。ピロリ菌を持っている人は持っていない人より、胃癌の発生率が６～２２倍高いというデータもあります。

　感染経路についてははっきりと解っていませんが、経口感染と考えられています。感染率は発展途上国では７～８割、日本では５割（なんと５０歳以上では８割）ぐらいといわれており、衛生状態と関係があると言われています。

　古くから胃潰瘍あるいは十二指腸潰瘍の患者さんで、ピロリ菌がいた場合除菌をした方が治りも早く、再発の防止にもなると解っていたので、胃潰瘍あるいは十二指腸潰瘍の患者さんに対する除菌治療は２０００年に保険適応となりました。さらに２０１０年にはMALTリンパ腫、特発性血小板減少性紫斑病、早期胃癌に対する内視鏡的治療後の患者さんに対しても保険適応が拡大されました。
　
　ピロリ菌の除菌方法は簡単で、３種類の薬を１週間飲んでもらうだけです。治療中の副作用としては、下痢、アレルギー、肝機能障害、味覚異常などがあります。また、除菌後の副作用として逆流性食道炎や十二指腸びらんが起こることもあります。

　除菌治療をした場合、その約３カ月後に除菌できたかどうか判定をします。除菌の成功率は７～８割といわれています。除菌に成功すれば、現在の日本の衛生状態では再発の心配はほとんどないと言われています。除菌に失敗した場合は、もう一度保険治療で薬の組み合わせを変えて再除菌することができます。この場合も除菌の成功率は７～８割といわれています。

　 一方、かなり以前から、慢性胃炎も原因のほとんどがピロリ菌の感染であると考えられてきました。しかし、慢性胃炎に対してのピロリ菌除菌は保険適応になっていませんでした。ピロリ菌を除菌して、慢性胃炎が改善するというデータが少なかったためです。しかし、ピロリ菌を除菌して、慢性胃炎が改善することが証明されたため、ようやく、２０１３年２月にピロリ菌に起因した慢性胃炎の患者さんに対してもピロリ菌除菌療法が保険適応となったのです。ピロリ菌陽性の慢性胃炎の方は、ピロリ菌陰性の方に比べて胃癌のリスクが高くなると考えられていますので、この保険適応は胃癌発生率の低下にもつながると期待されています。

　胃の調子の悪い方は是非内視鏡検査（胃カメラ）検査を受けていただき、ピロリ菌陽性の慢性胃炎であると診断された場合は、除菌治療を受けていただくようお勧めいたします。

理事長　消化器内視鏡専門医　　岡田　純

家庭菜園に現れる○○

　修学院にある自宅の裏庭で家庭菜園を始めて早一年半。冬場は寒くて畑の手入れもできないので今は何も育てていませんが、春から夏にかけてのお話しを少し。
　一昨年は初めてという事もあり、ジャガイモを育ててみました。どれくらい収穫できるか期待しつつ、すくすく育ってくれたジャガイモは子供達と一緒にイモ掘りをし、そこそこの量収穫することができました。
　去年はもう少しいろんな種類を育ててみようと、トマト、キュウリ、枝豆、ししとう等６種類ほどの苗を植え育て始めました。と言っても畑の世話をするのは旦那さんなので『育ててくれました』が正解ですが。私と子供達はいつ食べれるかなぁ…と待つのみです。
　初夏。トマトは赤く色付き、キュウリやししとうはすくすく大きくなって、毎日食卓に出しても食べきれないくらいの豊作。旦那さんの手入れのおかげです。キュウリが嫌いな旦那さんが一番楽しみにしていた枝豆がもうそろそろ食べ頃だな、というところまで育ってきた頃、事件が起こりました。
　夕方、子供達と庭で遊びながら「明日枝豆収穫しよか」と話していた矢先、私たちの横を何者かが通り過ぎる気配。サルです。「あっ」と思った次の瞬間、収穫間際の枝豆を片手に隣の屋根の上へ。激怒している旦那さんを背にサル達は塀を越え屋根を越え、かろやかに山へ去って行きました。
　近所の方曰く、ここ数年サルの被害が増えてきたそうです。簡単に食料を調達する方法を知ったサル達はたびたび山を下りてきます。行政も対策はされているようですが…。
　リベンジとばかりに育てたトウモロコシ。やはり収穫前のおいしそうに育った実だけを食いちらかされました。かしこいというか、なんというか…。人に被害が出るのだけは避けたいものです。
　
看護師　N.Y

リハビリテーションにおける『責任』と『情熱』

　こんにちは、リハビリテーション科の山本です。最近特に寒さが増してきて、毎日震えあがっています。体調をくずさないようみなさん気をつけてくださいね。私の財布は体調をくずしてスッカラカンになっています。みなさん無駄遣いに気をつけてくださいね。
　さて、先日読んだ本にこんなことが書かれていました。49歳で交通事故に遭われ脳挫傷で四肢麻痺になられた方のリハビリ闘病記です。その方は企業の第一線で働いておられ在職中は『責任感』や『コスト意識』など問題点を常に考えながら行動されていたそうです。

　「入院中、患者は『時間』『労力』『経費』を使っている。それらをリハビリスタッフの方たちはどんなふうにとらえているのだろう？企業と違って結果が数字となってあらわれないからこそ、『責任』の意識がより必要になってくるのじゃないかな？」
　「リハビリは一日も休むことなくやってきたが、本当に回復感がないんだよね。自分はいつも全力投球してるつもりだけど、相手（療法士）は全力投球をしてくれてないみたいに感じるんだよね。」
　「なぜこんなにリハビリスタッフの方たちとの一体感が感じられないのかねえ？たぶん、わたしが感じているのはスタッフの方々に『情熱』を感じないんだ。治してくれる気があるのだろうかと疑ってしまいたくなるような。『いい仕事をする』の条件の中で『情熱』を除くことは出来ないと思うんだけど、皆さんそんなものなくてもいいのかねえ？」

　リハビリテーションにおいて何が大事かといいますと、さまざまな知識や技術はもちろん大事ですが、この方も言っているように私は『責任』と『情熱』なくしてリハビリはあり得ないと考えています。療法士にとっては数多くいる患者さんの中の一人かもしれませんが、患者さんにとっては担当の療法士は一人なわけで、私たちは担当した患者さん一人一人に対して分け隔てなく一生懸命関わらなくてはなりません。ベテランであれ新人であれ、担当した患者さんに対して全力で接しなくてはいけないと思っています。「これくらいでいいだろう」とか「自分は新人だから」とかそういう問題ではないのです。当院の様にリハビリ病院であれば特に、患者さんはリハビリをして良くなって家に帰るために入院して来られます。私たち療法士からみて「どれだけよくなったか」だけではなく、患者さんにとって「退院後の生活が満足のいくものになるのか」患者さんが「当院に来てよかったと感じられるか」でありそこに私たち療法士がどれだけ『責任』の意識をもてるかだと考えています。
　また、患者さんにとっては突然のけがや病気で入院することになり、日々のしんどいリハビリをこなしていく中で、身体的な疲労もそうですが、精神的にも疲労が溜まりどれだけモチベーションを保てるか、頑張ろうと思えるかも大事なことです。そのために私たち療法士は患者さんのためにどんなことが出来るのか一生懸命考え、一言一句患者さんの気持ちに配慮した声掛けで関わり、一人で頑張るのではなく、私たちも一緒に頑張るんだという『情熱』をもって接するべきだと考えます。
　先程の本の著者も最終的に、一年半の転院生活の末、良い病院、良い療法士に巡り合うことができ自宅へ退院されました。その病院でのことを次の様に書いておられます。

「自分が歩けた現実よりも先に、入院してからの２、３ヶ月の間、一生懸命共にリハビリに取り組んでくれた理学療法士さんの熱意に私は感動を覚えてました。」
　「いつしか私の気持ちの中でリハビリをして回復することは自分自身や家族のためであるのは当然なのですが、同等かそれ以上に情熱的で親身になってやってくれるリハビリスタッフや看護師、医師の皆さんのためにも問答無用に頑張らねばならないと強く思い始めてました。」
　
　自分が歩けたことより、一緒に頑張ってくれた事に感動してもらえることや、自分や家族と同じくらいに考えて頑張ってもらえること、療法士からすればこれ以上ないぐらい嬉しいことだと思います。私も想像するだけで嬉しいです。
　当院は若い療法士も多いですが、その分柔軟性に富み、ガムシャラに、一生懸命、患者さんのために努力を惜しまない療法士ばかりそろっています。リハビリテーションにおける『責任』と『情熱』、胸に刻んで日々精進していきたいと思います。

リハビリテーション科　
主任兼技師長代行 　山本　幸司


出典:池ノ上 寛太 『リハビリの結果と責任』
三輪書店

頭痛外来 －神経内科ってどんな診療科？－

「…のみならず僕の視野のうちに妙なものを見つけ出した。妙なものを？――と云ふのは絶えずまはつてゐる半透明の歯車だつた。僕はかう云ふ経験を前にも何度か持ち合せてゐた。歯車は次第に数を殖やし、半ば僕の視野を塞いでしまふ、が、それも長いことではない、暫らくの後には消え失せる代りに今度は頭痛を感じはじめる…」

　これは芥川龍之介『歯車』の一節です。ここには「片頭痛」で現れることがある「閃輝暗点」という症状の描写がみられます。このように、小説の中には時々神経内科でみる病気の描写が見られます。芥川は片頭痛持ちで、かなり悩んでいたようです。このあと眼科にかかったことが書かれていますが、この時代に神経内科と片頭痛の頓服薬（イミグラン、レルパックス、アマージなど）や予防薬（ミグシスなど）があれば、頭痛の悩みも軽くなったかもしれません。そのかわりあのような数々の作品も生まれなかったかもしれませんが。

神経内科とはどんな科か？
　神経内科では、このような頭痛やそれに伴う症状の他に、手や足に力が入りにくい、しびれる、ふるえる、足がすくむ、まぶたが下がる、よだれが垂れる、ろれつが回らない、めまいがするなど、身体の動きや感覚に関わる症状をみています。他に、物忘れ、けいれん、意識障害なども神経内科の領域です。このような症状がご心配の場合は一度ご相談ください。
　神経内科では、症状がどこから起こったか、どのように進行してきたか、どんなときに悪くなるか、などの経過が診断に重要です。例えば手のふるえが始まったのは片側か両側か、安静のときか動かしたときか、というだけでも「パーキンソン病」の診断に関わります。ですから経過について詳しく伺います。また神経内科では、脳神経系（眼や舌を動かす、顔の感覚など主に頭部の機能を司る）、運動系、感覚系、協調系（運動をなめらかに行う機能）、高次脳機能系（ことばを話す、おぼえるなどの高度な機能）というように系統的に診察行い、原因部位を探ります。そのため問診や診察には他科より時間がかかる傾向があります。

神経内科はどんな病気をみるのか？
　よく混同されますが、気分が落ち込む、不安などいわゆる「こころ」に関わる疾患は対象外です。心療内科や精神科の担当になります。神経内科では脳、脊髄、末梢神経、筋肉の異常から身体が不自由になる病気をみる科です。手術など外科的な治療が必要な場合は脳神経外科や整形外科にご紹介します。
　具体的な病名としては、頭痛（緊張型頭痛、片頭痛、群発頭痛など）、脳梗塞、脳出血、パーキンソン病、多系統萎縮症、脊髄小脳変性症、筋萎縮性側索硬化症、アルツハイマー型認知症、多発性硬化症、ギラン・バレー症候群、慢性炎症性脱髄性多発神経炎、重症筋無力症、多発性筋炎、脳炎、髄膜炎、周期性四肢麻痺、筋ジストロフィー、てんかんなどが挙げられます（下線の疾患は当院外来患者さんにおられます）。

おわりに　
　神経内科は日本ではあまり知られていませんでしたが、近年徐々に知られるようになってきました。とはいえどんな病気をみるのかはっきり判らなかったり、神経内科のない病院も多かったりして、受診する機会が少ないかもしれません。治療可能な病気であれば放っておくのは勿体ないので、一度ご相談ください。例えば片頭痛は予防薬により頻度や程度を減少できる場合がありますし、パーキンソン病には動きを改善する薬があります。アルツハイマー型認知症は症状の進行をおさえる薬があります。
　一方、治療が難しく長年付き合っていかなければならない病気ももちろんあります。健康というのはたまたまの縁で成り立っているのであって、病気というのはいつ誰に降り懸かるのかはわかりません。ですから病気を抱えて生きるということはどんな人にとっても人ごとでありません。病気になった自分はどう生きるのか、何を力に生きてゆくのかということ常に課題として持ちながら診療にあたりたいと思っております。


神経内科
非常勤医師　岸上 仁

さみしい理由

　以前、友人から「人間背骨が冷えるとさみしく感じるらしい」と教えられたことがあります。私はその根拠無さげな説（根拠が有るのか無いのかは調べたことがありません。）が何となく気に入っていて、毎年秋が近づくとそれを思い出し、時には自慢げに人に話したりしています。

　確か私が二十三、四歳の秋頃だったと思います。まだ若くツヤツヤフサフサしていた私は、どの友人と一緒にいたのかは思い出せないのですが友人と話しながら「季節のせいか、何だか薄らさみしい。」といった内容の事を口にしたところ、友人より「中木戸くんは薄着やから、背骨が冷えてさみしく感じるんや。人間背骨が冷えるとさみしく感じるから、ちゃんとあったかい格好して背骨を温めなあかんで。」と返されました。そこからその話でやたら盛り上がって、例えば真冬にＴシャツで背骨に沿ってカイロを貼って外出しても、めちゃ寒いけど絶対さみしくはない筈とか、ひと冬丸ごと炬燵の中で誰にも会わずに暮らす等、ばかばかしい話をしていたのを覚えています。

　これを書いている今、十月中旬です。朝夕は空気がわりと冷たく肌寒くなってきました。私は今年三十七歳になって今のところさみしくはありません。その代りに食欲が爆発的に増し、クールビズが終わろうとしている折、冬の背広がピチピチのところまで肥えてしまいました。スポーツの秋、運動せねばと思い立つも、先々月に膝を悪くしたせいで長時間走ったりも出来ないし、せめて散歩を日課にと考えても考えるだけでビールを飲みながら明日からやろうと毎日心に決める、といった具合です。せっかく良い季節なのだから今週末こそは兎に角外に出て、散歩か、スポーツか、何か体を動かそうと思います。

　天高く馬肥ゆる秋です。皆さんも季節を謳歌するを口実に、ぜひ体を動かしに野外へ飛び出しましょう。でも、くれぐれも背骨だけは冷やされませんように。

事務部　N.Y

地域連携室だより

今回の地域連携室便りは、「高額療養費制度」について取り上げてみました。
例えば入院時に窓口支払い（自己負担）が高額になった場合、保険制度上、自己負担額が一定限度額を超えると、その超えた負担分については、最終的には支払わなくてもよいという仕組みになっています。「支払わなくてもよい」というのは、年齢や所得に応じて最終的に支払う医療費の自己負担限度額が決められているということです。（図１・２）越えた自己負担分は、加入する保険や公費負担制度から給付されることになります。これが「高額療養費制度」です。ただし、制度を利用する上では、いくつかの規定や条件があり、やや複雑です。そこで、実際の制度のあらましを見ながら、利用の仕方や留意点について説明します。

Ⅰ「高額療養費制度」の守備範囲
「高額療養費制度」の対象範囲となる自己負担分とは、原則療養費（直接の治療費）の一部負担金部分のみで、入院時食事療養の食事療養標準負担額（いわゆる食費代）や、差額ベット等の特別料金、オムツ代などの保険外負担は対象外となります。
Ⅱ「高額療養費制度」の算定申し合わせ
①一人を単位として計算。
②月の一日から月末までの一ヶ月を単位とし　て計算。（月をまたいでの合算はできない）
③それぞれの病院・診療所ごとに計算。
④入院・外来は別で計算（同一医療機関でも）。
⑤保険者ごと（加入している保険証の種類別）　に計算。

この二点が原則的な給付条件となりますので留意しておいて下さい。利用方法としては、治療前（入院前）にあらかじめ負担限度額が決まるように手続きをしておく「現物給付」と、治療後（入院後）全額支払った後に超過した負担分を返してもらう「償還払い」のどちらかになります。次に「自己負担限度額」ですが、それをまとめたのが（図２）です。制度上、①一般患者（70歳未満）②高齢受給者 （70歳～74歳）③後期高齢者（75歳以上及び65歳以上で寝たきりの方）に別れ、また所得によりその負担限度額が変ってきます。まず①の一般患者ですが、この世代の負担割合は原則三割となっているので、全医療費が大きくなれば自己負担も増えます。（もう一度図１を参照して下さい）、そこで現在では、どの保険者でも事前に手続きをすれば、「限度額適用認定証」という負担限度額証明が発行されますので、自己負担分の支払いは認定証に明示されている限度額までとなります。事例として（図３）を見ておいて下さい。むろん、精算後でも償還払いの申請手続きをすれば、自己負担限度額と支払い済みの自己負担金との差額を払い戻してもらえます。

一方、②と③（70歳以上の方）では、すでに、保険証の発行時から負担限度額が決まっているので、事前申請をせずとも窓口請求は最初から限度額までとなります。（よって精算後に償還払いの請求をすることもありません）ただし、所得によっては負担限度額が下がる可能性があるので、入院時には事前に保険者に確認するようお勧めします。限度額の区分変更があれば、「限度額適用・標準負担減額認定証」が発行されますので、病院窓口に提示することで、この場合は負担限度額が引き下げられた請求になります。

以上「高額療養費制度」のあらましを見てきましたが、今年四月からは、外来医療費分でも現物給付が始まっています。ご質問や相談がございましたら、お気軽に地域連携室・相談室にお申し出下さい。

次回は「高額療養費制度」のもう一つの仕組みである「世帯合算」・「多数該当」と、外来での現物給付について取り上げたいと思います。